El día 30 de abril de 2020, se llevó a cabo el webinar, Recomendaciones para la Terapia Nutricional de Pacientes Críticos con COVID-19, a cargo de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI), con el fin de describir el abordaje nutricional que este grupo recomienda en los pacientes críticos y no críticos con COVID-19.
El comité científico de la federación se encuentra integrado por profesionales en varias dependencias, entre ellas:
- Cirugía General con énfasis en medicina crítica
- Medicina interna con énfasis en medicina crítica
- Nutrición y dietética clínica con énfasis en epidemiología clínica
- Ex-presidente de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE)
- Ex-presidente del Colegio Mexicano de Medicina Crítica (COMMEC)
Entre los aspectos mencionados en la presentación, se destaca su recomendación para un abordaje nutricional antiinflamatorio aplicado en pacientes en el estadío III, es decir, en la fase hiperinflamatoria. Características de este estadío III incluyen, el síndrome de respuesta aguda y severa del adulto (SARS), el shock séptico, la insuficiencia cardiaca y los marcadores inflamatorios (PCR, LDH, IL-6, Dímero D, ferritina, troponina).
El Dr. Alfredo A. Matos recomienda que “por tratarse de una patología grave (ARDS atípico) con alta respuesta inflamatoria (hiperinflamación), sería considerable atacarla nutricionalmente a pesar que no hay estudios sobre nutrientes específicos en pacientes críticos con COVID-19”.
Cifras referentes a casos críticos con COVID-19
A lo largo de la presentación, se mencionaron los siguientes datos. Las referencias incluidas son exactamente las encontradas en las diapositivas visualizadas por todos los participantes en el webinar.
| • Más del 70% de los pacientes ingresados a unidad de cuidados intensivos (UCI) tenían características de malnutrición, entre ellas sarcopenia. • Más del 70% de los pacientes que mueren por COVID-19 tienen comorbilidades, en donde más del 50% tienen hipertensión arterial (HTA), más del 20% tienen diabetes tipo 2 (DT2), más del 15% tienen isquemia cardiaca (IC), entre otras condiciones mórbidas (enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cerebrovascular isquémica, falla cardiaca congestiva e insuficiencia renal crónica) (Guan et al, 2020) • El intervalo de edad con mayor letalidad del virus se daba entre los 60 a 90 años, con mayor prevalencia en hombres que en mujeres, en donde 6 de cada 10 hombres y 5 de cada 10 mujeres morían (Richardson et al., 2020) • El 41.7% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 tenían un IMC mayor a 30 (Richardson et al., 2020) |
Nutrición Parenteral de Pacientes en Cuidados Intensivos
En materia de nutrición, las siguientes fueron recomendaciones puntuales que se hicieron respecto a los pacientes que reciben atención médica por COVID-19. Igualmente, las referencias encontradas aquí son las expuestas en las diapositivas de la presentación:
| • Alimentación enfocada en el sistema inmunológico ya que ante enfermedades infecciosas no hay mejor tratamiento que fortalecerlo a través de aportes óptimos en cantidad y calidad de proteínas, carbohidratos, lípidos y micronutrientes. • Evitar la malnutrición por su alta relación con la mortalidad en pacientes críticamente enfermos (Mogensen et al., 2015; Vallejo et al., 2017) • Procurar aportes nutricionales, descritos de la siguiente manera (Singer et al., 2018; McClave et al., 2016): Calorías: 10 a 30 kcal/kg/día según los días en UCI Proteínas: 1.5 a 2.5 gr/kg/día (incluso en pacientes con falla renal crónica) Carbohidratos: 3 a 5 gr/kg/día (manteniendo glucemia <180 mg/dl)* Lípidos: 0.5 a 1.5 gr/kg/día (énfasis en omega 3 EPA/DHA) |
Énfasis en componentes importantes como:
| • Alimentación enfocada en el sistema inmunológico ya que ante enfermedades infecciosas no hay mejor tratamiento que fortalecerlo a través de aportes óptimos en cantidad y calidad de proteínas, carbohidratos, lípidos y micronutrientes. • Evitar la malnutrición por su alta relación con la mortalidad en pacientes críticamente enfermos (Mogensen et al., 2015; Vallejo et al., 2017) • Énfasis en componentes importantes como: a). Glutamina: modulador energético del sistema inmune (Cruzat et al., 2018; Wischmeyer et al., 2014; Fuentes-Orozco et al., 2004; Ockenga et al., 2002; Ziegler et al., 2005) b). Arginina: producción de óxido nítrico, inmunomoduladora de las células supresoras derivadas de mieloides (MDSCs) y síntesis proteica (Luiking et al., 2008; Cuenca et al., 2011; McClave et al., 2016) c). Óxido nítrico: inhibición del ciclo del SARS-CoV (Mirazimi et al., 2005; Gunalan et al., 2009; Abdul-Cader et al., 2016) d). Omega 3: menos tiempo en UCI gracias a emulsiones de aceite de pescado en comparación con aceite de soya, posiblemente a su efecto antiinflamatorio (Edmunds et al., 2014; Lu et al., 2017) e). Vitamina A: moduladora de la respuesta inmune mediadas por células T por la vía FOXP3 (Kim, 2008) f). Vitaminas del complejo B: la tiamina (b1) disminuye el riesgo de acidosis láctica y es esencial para el ciclo de Krebs, siendo un factor protector en sepsis severa y shock séptico (Moskowitz and Donnino, 2020; Donnino et al., 2016) g). Vitamina C: generación del peróxido de hidrógeno, neutralización del estrés oxidativo, entre otros (Duarte et al., 2009; Hashem et al., 2008; Marik, 2019) h). Vitamina D: producción de defensinas y catelicidinas, entre otras Kempker, et al., 2012; Li et al., 2020; Suberviola et al., 2018; Han et al., 2016) i). Zinc: inmunomodulador del sistema inmune innato y adquirido, disminución de reacciones antigénicas, reguladora de las células ‘Tregs’ y Th17 (Maares and Haase, 2016) j). Selenio: optimización de proteínas selenio-dependientes las cuales son antioxidantes (Guillin et al., 2019) |
A pesar de la seguridad con la que el Dr. Alfredo A. Matos propuso la anterior metodología, alertó lo siguiente “los anteriores micronutrientes no tienen estudios en pacientes graves con COVID-19, pero por su importancia en el sistema inmunológico y carácter antiinflamatorio merecen ser considerados”.
En cuanto a los carbohidratos, voy a pegar el apartado de este macronutriente de la guía, publicada por la FEPIMCTI, accedida el 3 de mayo de 2020 a continuación:
| CARBOHIDRATOS: La glucosa continúa siendo el principal sustrato calórico en el paciente crítico. Una perfusión de glucosa a 4 mg/kg/min sólo suprime la neoglucogénesis en un 50% y el catabolismo proteico en un 10-15%, por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa > 5 g/kg/día. En general, los carbohidratos representan el 50% de los requerimientos energéticos totales, aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresión. Como consecuencia de su aporte y del estrés metabólico se produce hiperglucemia, que se ha asociado con peores resultados clínicos. Por ello se han realizado múltiples estudios y metaanálisis, algunos de los cuales recomiendan mantener la glucemia en valores de entre 100 y 180 mg/dl, recurriendo a insulina si se sobrepasa este límite, aunque no existe consenso respecto de la cifra límite más recomendable. Muchos de los pacientes críticos con COVID-19 presentan cifras muy altas de glucemia, sean diabéticos o no, y los valores superiores a 180 mg/dl estarían relacionados con peores resultados clínicos, sobre todo en complicaciones infecciosas, y el intento de mantener valores inferiores a 140 mg/dl se asociaría con una mayor incidencia de hipoglucemias graves. |
Terminada la presentación, se dió un espacio para preguntas de los asistentes. En lo particular, me sorprendió que no se hubiera hecho mención alguna de la aplicación terapéutica de cuerpos cetónicos y me pregunté si incluso sus niveles en plasma se monitorean, con el ánimo de asegurar sus beneficios antiinflamatorios en estos pacientes.
Las tres preguntas que me dispuse a realizar fueron contestadas como sigue. Las respuestas del ponente son un parafraseo de la respuesta original.
¿Por qué no disminuir la variabilidad glucémica asociada con peores resultados clínicos?
Pregunta 1: Se ha encontrado algunos trabajos en la literatura científica (Casaer et al., 2011) demostrando una reducción en mortalidad cuando en pacientes que están en unidad de cuidados intensivos (UCI) NO se implementa rápidamente la nutrición parenteral, comparado con aquellos en los que sí se implementa rápidamente. ¿Qué datos tienen acerca de esto?
Respuesta de los ponentes: La mayoría de los pacientes que se encuentran en la UCI tienen un estado catabólico severo, además de comorbilidades y condiciones de malnutrición como la sarcopenia. Por eso es imperante no dilatar el inicio de la nutrición parenteral pasadas las primeras 48 horas de admisión a la UCI, teniendo en cuenta no comenzarla en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que está contraindicada (shock séptico). El inicio temprano de la nutrición parenteral y enteral es con el fin de brindar los aportes de proteínas necesarios, dada su importancia estructural y biológica en el sistema inmune (anticuerpos, inmunoglobulinas, etc.)
Nuestro análisis:
Pensamos que efectivamente la necesidad proteica en el paciente es imperante y es grato saber que la nutrición parece suficiente en este respecto. Sin embargo, en la nutrición enteral y parenteral descrita por el ponente, se administra también una carga de carbohidratos (glucosa), cuidando que mantenga la glucemia en niveles menores a 180 mg/dL.
Esta recomendación no habla de la variabilidad de las glucemias en el tiempo de administración y posteriores, y se ha demostrado que la mayor variabilidad de la glucemia y la hiperglucemia (los picos de glucosa) implican mayores requerimientos de insulina exógena, lo que se ha relacionado con mayor mortalidad (Van Den Berghe et al., 2001). Esto, analizado desde el contexto de las comorbilidades son las que los pacientes de COVID-19 están siendo admitidos a UCI, en donde la diabetes tipo 2 encabeza fuertemente la lista, debería ser un punto importante a considerar.
Una recomendación más precisa frente a la variabilidad de las glucemias de pacientes en UCI, que implique que estas se mantengan estables en el tiempo, podría procurar una nutrición terapéutica del paciente mucho más efectiva.
Curioso por oír la postura del expositor frente a esto, procedí a realizar la siguiente pregunta.
Pregunta 2: Se ha reportado menor mortalidad en los pacientes en la UCI con menores requerimientos de insulina (menor índice SOFA). Esto dado que la variabilidad en las glucemias de dichos pacientes es menor. Sabiendo que la glucosa, inherentemente, es una molécula pro inflamatoria y pro oxidante (Smith and Thornalley, 1992), parece coherente que procurar glucemias estables, sin variabilidad, sea un factor protector. ¿Qué datos tienen acerca de esto?
Respuesta de los ponentes: La literatura científica dice que se debe mantener niveles de glucemia por debajo de 180 mg/dl, esto debido al estudio NICE-SUGAR. En casos de hiperglucemia se utilizará la insulina exógena para mantener esos niveles recomendados por el consenso mundial.
Nuestro análisis:
Nuestra intención con las dos anteriores preguntas realmente fue proveer un marco de discusión y cuestionamiento frente a la proporción de glucosa y otros carbohidratos administrados en las fórmulas enterales y parenterales, ya que su concentración puede ser un factor de deterioro del paciente en UCI. Ya mencionamos que factores que inciten una alta variabilidad en la glucemia, pueden conducir a mayores requerimientos de insulina exógena, lo cual es muy delicado en estos pacientes.
Es además demasiado cuestionable el consenso mundial, aludido y poco cuestionado por el expositor, ya que permite un rango de variabilidad glucémica entre 110 mg/dl y 179 mg/dl. Este rango, con una amplitud de casi 70 mg/dl es perjudicial y nocivo e ignora los datos actuales que muestran una reducción de mortalidad en individuos que mantienen glucemias por debajo de 110 mg/dl (Van Den Berghe et al., 2001).
Por lo anterior, me pregunté si tenían alguna experiencia con el uso de cuerpos cetónicos, por lo que me dispuse a realizar la última pregunta.
¿Por qué no recurrir a los cuerpos cetónicos con mejores resultados clínicos?
Pregunta 3: Hay estudios en los que cuerpos cetónicos exógenos han sido utilizados con éxito para la desinflamación en pacientes con trauma craneoencefálico severo (TEC severo). ¿Qué conocimiento tienen acerca de la utilización de los cuerpos cetónicos exógenos en estos pacientes con COVID-19 severo que cursan con tormenta de citocinas?
Respuesta de los ponentes: De las 130 referencias bibliográficas que revisamos, no vimos información de los cuerpos cetónicos. Las dietas cetogénicas son utilizadas en epilepsia refractaria al tratamiento.
Nuestro análisis:
Debo admitir que me sorprendió, no sólo la insuficiencia en la documentación de la federación respecto al uso de los cuerpos cetónicos en intervenciones aparte de la epilepsia refractaria, sino el razonamiento utilizado para descartar su uso terapéutico.
Es deducible, por la brevedad de la respuesta ofrecida, que la federación excluye las terapia que involucren cuerpos cetónicos ante la ausencia de reportes científicos que los incluyan en su metodología para los pacientes en cuestión.
Parece bastante contradictorio que ante la oferta de beneficios potenciales de los componentes nutricionales (las vitaminas y minerales recomendados en la exposición y mencionados arriba), se proponga el uso de los mismos, incluso en dosis específicas, a pesar de la ausencia de literatura científica que respalde la propuesta.
Pero a la luz de la literatura científica que respalda el uso de cuerpos cetónicos en varias condiciones, la federación toma una postura radical, al descartarlos.
La postura de la federación no hace más que poner en evidencia el desconocimiento común de los profesionales de salud, que les lleva neciamente a bloquear toda consideración de una terapia cetogénica en pacientes graves.
Ambiente anti-oxidante y anti-inflamatorio: Factor clave en la lucha contra el COVID-19
En nuestro reporte COVID-19 para profesionales de salud, incluimos una lista extensa de más de 150 referencias bibliográficas, en donde un porcentaje muy importante de ellas respaldan las características antiinflamatorias y antioxidantes de los cuerpos cetónicos. También reunimos nuestros argumentos por los que una alimentación promotora de cuerpos cetónicos es protectora ante la posibilidad de sufrir la enfermedad de COVID-19 y porqué no, en aquellos pacientes que sí la sufren y son admitidos a la UCI.
En este reporte incluimos un panorama general hacia la fisiopatología del coronavirus (CoV) y los beneficios de los cuerpos cetónicos, como moléculas moduladoras del sistema inmune.
Fue gracias a este exhaustivo trabajo de recopilación e interpretación de la evidencia científica, que concluimos que una alimentación baja en carbohidratos, es la manera más óptima de prevenir y afrontar las complicaciones del COVID-19. Este abordaje, por supuesto incluye a los pacientes críticos y no críticos por el COVID-19.
Una persona, independientemente sus antecedentes, gozará de un ambiente metabólico más antiinflamatorio y antioxidante siempre que se cumplan dos condiciones principales: 1). Que en su organismo los cuerpos cetónicos sean la principal fuente de energía para todo el cuerpo, contrario a un organismo dependiente de glucosa como fuente principal de energía. 2). Que sus glucemias se mantengan en niveles basales, sin alta variabilidad, gracias a un correcto funcionamiento de la insulina.
Lo anterior se puede lograr con una alimentación basada en proteína y grasa animal en donde la carga dietaria de carbohidratos sea reducida.
Conclusión
La Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI) presentó, el pasado 30 de abril, a través de un webinar abierto al público, un planteamiento para el abordaje nutricional de pacientes por COVID-19. La propuesta comprende un protocolo de alimentación enteral y parenteral, con una proporción de macronutrientes establecida, que incluye glucosa y un cóctel de micronutrientes. Estos últimos son propuestos con fines de fortalecimiento de la respuesta inmune en pacientes con COVID-19, a pesar del reconocimiento de la ausencia de un respaldo experimental científico.
Sin embargo, se puso en evidencia que los ponentes parecen tener una postura despreciativa ante la oferta de beneficios que aportan los cuerpos cetónicos y la posibilidad de no influir en una variabilidad de glucemias en pacientes con COVID-19 (sobre todo teniendo en cuenta comorbilidades como diabetes). Lo anterior nos impulsa como equipo para seguir el proceso de divulgación científica, por medio de medios de difusión como el presente (blog), newsletters, correos electrónicos, prensa, redes sociales.
Nuestro granito de arena (y el tuyo)…
Este blog post será enviado al Dr. Matos con la espera de recibir su retroalimentación. Siempre estaremos dispuestos al diálogo constructivo y al debate amigable y enriquecedor…
Porque en asuntos regulatorios de salud, son muchos los perjudicados: No sólo es el paciente y el médico (colegas muertos por complicaciones por el COVID-19), sino sus familiares, que tienen que vivir todas las consecuencias, siendo muchas de estas evitables.
Incentivamos a que compartas este artículo y nos hagas conocer tus comentarios abajo. Hasta la próxima.
Mauricio Arango, MD.
